नमुना ‘अ’
👉🏻👉🏻 संपुर्ण अर्ज PDF स्वरूपात
मा. विभाग प्रमुख,
राज्य सरकारी कर्मचारी.
विषय : खाजगी नोंदणीकृत वैद्यकीय व्यावसायिकांकडून घेतलेल्या औषधोपचारांसाठी वैद्यकीय खर्चाची प्रतिपूर्ती.
महोदय,
मी स्वतः/साठी/माझी/माझी/माझे पती/पत्नी/आई/वडील/सासू/सासरे/अविवाहित बहिण/भाऊ/मुलगा/मुलगी/मृत मुलाचा मुलगा/मृत मुलाची अविवाहित मुलगी/विधवा मुलगी/विधवा भाऊ/श्री./श्रीमती./कु. __________________________
• माझ्याकडे राहत असून माझ्यावर संपूर्णपणे अवलंबून आहे (पती/पत्नी/आई/वडील/अविवाहित बहिण/विधवा मुलगी/विधवा भाऊ यांचे बाबतीत)
• १८ वर्षांपेक्षा कमी वयाचा किंवा माझ्यावर सर्वस्वी अवलंबून आहे (मुलाच्या वा सावत्र मुलाच्या बाबतीत)
• १८ वर्षांपेक्षा कमी वयाचा किंवा माझ्यावर सर्वस्वी अवलंबून आहे (मृत मुलाच्या मुलाच्या बाबतीत अविवाहित असल्यास)
• १८ वर्षांपेक्षा कमी वयाचा असून माझ्याकडे राहत आहे व माझ्यावर सर्वस्वी अवलंबून आहे (भावाच्या बाबतीत)
यांच्यासाठी डॉ. __________________________ या खाजगी नोंदणीकृत वैद्यकीय व्यावसायिकांकडून घेतलेल्या वैद्यकीय उपचारापोटी एकूण रु. __________ खर्च केलेला आहे. सदर मागणीसंबंधीचा तपशील खालीलप्रमाणे आहे.
अ) वैद्यकीय सल्ला : संख्या ______ दिनांक __________ खर्च रु. __________
ब) विकृती चिकित्सा व किरणोपचार चाचणी : दिनांक __________ चाचणी प्रकार __________
क) भेटी संख्या ______ दिनांक __________ दर रु. __________
ड) अंतर्भोग (इंजेक्शन) संख्या ______ दिनांक __________ दर रु. __________
इ) मिश्रणे व चूर्ण (पावडरी / गोळ्या) दर रु. __________
फ) अन्य कोणता औषधोपचार असल्यास रु. __________
एकूण रुपये : __________________
मी __________________________ महिन्याच्या दवाखान्यात जाऊ शकलो/शकले नाही.
माननीय मुख्य वैद्यकीय अधिकाऱ्यांना औषधोपचारासाठी भेटू शकलो/शकले नाही. माननीय मुख्य वैद्यकीय अधिकाऱ्यांनी मी कळविलेले होते व डॉ. __________________ यांच्याकडून औषधोपचार करून घेण्यासाठी परवानगी घेतली होती.
मी जाहीर करतो/करते की, मी __________ पासून समायेत उपचार घेत आहे. मला माहे ऑक्टोबर, १९९६ पूर्वी ______ मुले, दि. ३ एप्रिल, २००१ पर्यंत ______ मुले असून / माहे मे, २००१ नंतर ______ मुलांचा जन्म झाला आहे. तसेच, मी जाहीर करतो/करते की, मी कुटुंब नियोजनाची शस्त्रक्रिया केलेली __________ व तसे कार्यालयास कळविले आहे.
मी जाहीर करतो/करते की माझ्या आई/वडिलांचे मासिक उत्पन्न प्रतिपूर्तीसाठी विहित मर्यादेपेक्षा अधिक असल्यास त्यांनी वैद्यकीय खर्चाची प्रतिपूर्ती अनुदाने होणार नाही याची मला जाणीव आहे. तथापि, माझ्या आई/वडिलांचे मासिक उत्पन्न विहित मर्यादेपेक्षा जास्त नाही.
मी जाहीर करतो/करते की माझे पती/पत्नी नोकरी करीत असून ते कामाच्या ठिकाणी वैद्यकीय भत्ता अथवा वैद्यकीय प्रतिपूर्ती लाभ यापैकी कोणतीही सवलत उपभोगत नाहीत.
वैद्यकीय खर्चाच्या प्रतिपूर्ती ऐवजी वैद्यकीय भत्त्याचा पर्याय मी स्वीकारलेला नाही. तरी नियमानुसार अनुज्ञेय असलेल्या खर्चाची प्रतिपूर्ती करण्याची व्यवस्था व्हावी अशी विनंती आहे.
नोंदणीकृत वैद्यकीय व्यावसायिकाचे नमुना व मय प्रमाणपत्र आणि प्रमाणपत्र, बिल इत्यादी कागदपत्रे सोबत जोडली आहेत.
वैद्यकीय प्रतिपूर्तीसंबंधी सर्व विनियम व तत्संबंधी वेळोवेळी प्रसारित केलेल्या सूचना वाचल्या असून मी वर दिलेली माहिती खरी आहे. ती खोटी ठरल्यास त्याची संपूर्ण जबाबदारी माझ्यावर राहील याची मला जाणीव आहे.
तरी नियमानुसार अनुज्ञेय खर्चाची प्रतिपूर्ती करण्याची व्यवस्था व्हावी, अशी विनंती आहे.
आपला/आपली,
कर्मचाऱ्याची सही
नाव : __________________________
पदनाम (हुद्दा) : __________________________
खाते/शाखा : __________________________
बँक क्र. : __________________________
सहपत्रे :
१ – व नमुन्यातील प्रमाणपत्र
२ – __________ बिले
३ – __________ प्रमाणपत्रे
एकूण सहपत्रे : _________
FORM “B”
(Certificate from the Registered Medical Practitioner)
a) I, Dr. __________________________ hereby certify that the patient by name Shri/Smt/Kum. __________________________ age ______ yrs. was attended to by me on __________ at my dispensary/his/her residence as the condition of the patient was of such nature as to require medical attendance at his/her residence.
b) The undersigned hereby certify that the patient was suffering with the illness and that his/her condition required treatment/medical attention.
-
- Particulars of medicines/treatment given at Dispensary.
| Medicines | No. of days | Amount (in rupees) |
|---|---|---|
| i) Mixtures | __________ | __________ |
| ii) Tablets | __________ | __________ |
| iii) Injections | __________ | __________ |
| a) Intra muscular | __________ | __________ |
नमस्कार employeesindia.in हि एक न्युज पोर्टल आहे . या पोर्टल वर तुम्हाला तुमच्या हक्काच्या ताज्या घडामोडी वाचण्यास मिळतील . मला पत्रकारिता क्षेत्रामध्ये 5 वर्षाचा अनुभव आहे त्याचा मी या पोर्टल वर लिखाणासाठी उपयोग करत आहे करत आहे .